ชื่อ *
นามสกุล *
เบอร์โทร
เลขประจำตัวโรงพยาบาล (HN)
หมายเหตุ
» การจองห้องพิเศษ เป็นการแจ้งความประสงค์ของผู้ป่วยหรือญาติผู้ป่วย เพื่อจัดสรรคิวเข้าพักห้องพิเศษเท่านั้น » การเข้าพักห้องพิเศษ ขึ้นอยู่กับอาการของผู้ป่วย และดุลยพินิจของแพทย์เจ้าของไข้